Amennyiben szeretne szemvizsgálatra bejelentkezni kérem az alábbi űrlapot legyen szíves kitölteni. Az időponttal kapcsolatban munkatársunk felkeresi Önt.

Név (kötelező)

Email cím (kötelező)

Telefonszám

Melyik üzletünkbe szeretné a szemvizsgálatot elvégeztetni?

Az Önnek megfelelő időpont:
hét napja: hétfőkeddszerdacsütörtökpéntekszombatvasárnap
napszak: délelőttdélután
Van-e valami szokatlan észrevétele a látással kapcsolatban?

Ha Ön már szemüveges akkor elégedett-e a mostani szemüvegével (pl: kényelem, látáskomfort)?

Van-e betegsége (Pl:magas vérnyomás,diabétesz)?

Egyéb ismert szembetegsége?

Hova nem lát jól?
közelretávolra
Egyéb üzenet

Kérem adja meg az ellenőrző kódot:
captcha